Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới nhất 2023 ra sao?

Chế độ ốm đau là một trong các quyền lợi vô cùng lớn khi tham gia bảo hiểm xã hội. Vậy, chế độ ốm đau sẽ được hiểu như thế nào? Hồ sơ hưởng ra sao? Quy trình hưởng bảo hiểm xã hội như thế nào? Mời quý độc giả cùng theo dõi bài viết dưới đây để biết thêm thông tin chi tiết!

1. Chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội là gì?

Chế độ ốm đau là một chế độ của BHXH bắt buộc. Chế độ này giúp người tham gia bảo hiểm được hưởng các quyền lợi khi bản thân hoặc con cái bị ốm đau ngắn hoặc dài ngày. Đây được xem là chính sách an sinh xã hội cần thiết và ý nghĩa giúp bảo đảm thu nhập tạm thời cho người tham gia khi phải nghỉ việc do ốm đau, bệnh tật.

Đối với chính người lao động, tiền trợ cấp chế độ ốm đau sẽ hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh cho người lao động. Đồng thời, đảm bảo duy trì cuộc sống cá nhân và giúp người lao động nhanh chóng quay trở lại công việc.

2. Điều kiện để người lao động hưởng chế độ ốm đau?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 3 Mục I Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH quy định cụ thể về điều kiện:

1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

Theo đó, pháp luật hiện hành đã quy định chi tiết về điều kiện hưởng chế độ ốm đau đối với các đối tượng tham gia đóng BHXH như sau:

– Người lao động bị bệnh, ốm đau hoặc tai nạn (không phải tai nạn lao động); điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở có thẩm quyền.

– Người lao động có tham gia BHXH phải nghỉ việc nhằm chăm sóc con bệnh dưới 07 tuổi và có xác nhận của cơ sở có thẩm quyền.

– Người lao động nữ đi làm tại doanh nghiệp trước khi hết thời hạn nghỉ để sinh con, thuộc một trong hai trường hợp phía trên.

Bên cạnh đó, Chính phủ cũng đã quy định chi tiết về các trường hợp không được hưởng chế độ này. Các đối tượng cụ thể bao gồm:

– Người lao động ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại, say rượu hoặc sử dụng các chất kích thích như ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục đính kèm Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP.

– Người lao động nghỉ việc để điều trị lần đầu do gặp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

– Người lao động bị tai nạn, ốm đau (không xuất phát từ việc gặp tai nạn lao động) trong thời gian nghỉ phép năm, nghỉ việc riêng hoặc nghỉ không hưởng lương theo quy định, đang hưởng chế độ thai sản và nghỉ việc.

3. Thời gian hưởng và các mức hưởng chế độ ốm đau BHXH

Căn cứ theo Điều 5, 6 Thông tư số 59/2015/TT-BLDTBXH, thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau đã được quy định rất rõ với các trường hợp. Cụ thể như sau:

3.1 Bản thân người lao động

Căn cứ theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 số 58/2014/QH13, thời gian hưởng chế độ ốm đau sẽ được quy định như sau:

Điều kiện lao động của người tham gia đóng BHXH	Số năm tham gia đóng BHXH	Số ngày được nghỉ theo chế độ
Điều kiện lao động bình thường	Dưới 15 năm	Tối đa 30 ngày
	Đủ 15 năm đến dưới 30 năm	Tối đa 40 ngày
	Đủ 30 năm trở lên	Tối đa 60 ngày
Điều kiện lao động nặng nhọc, nguy hiểm, độc hại hoặc đặc biệt nặng nhọc, nguy hiểm và độc hại	Dưới 15 năm	Tối đa 40 ngày
	Đủ 15 năm đến dưới 30 năm	Tối đa 50 ngày
	Từ đủ 30 năm trở lên	Tối đa 70 ngày

Theo đó, thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau được nêu phía trên chỉ được tính trên ngày làm việc. Đồng nghĩa, số ngày được nghỉ hưởng chế độ của người lao động có thể cao hơn, tùy thuộc vào khoảng thời gian hưởng chế độ.

3.2 Trường hợp người lao động nghỉ ốm dài ngày

Theo quy định, người lao động nghỉ việc do mắc các bệnh thuộc danh mục bệnh dài ngày thì được nghỉ hưởng chế độ ốm đau tối đa 180 ngày. Nếu người lao động vẫn tiếp tục điều trị sau 180 ngày thì thời gian hưởng chế độ sẽ được tính bằng thời gian đã nêu phía trên. Lưu ý, thời gian nghỉ ốm dài ngày đã bao gồm cả ngày nghỉ lễ, Tết và các ngày nghỉ hàng tuần.

3.3 Con cái của người lao động bị ốm

Căn cứ theo Điều 27 Luật bảo hiểm xã hội 2014 số 59/2014/QH13:

Điều 27. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau

Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau quy định tại Điều này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Theo đó, Chính phủ đã quy định thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau cụ thể như sau:

– Thời gian hưởng chế độ khi con cái ốm trong một năm cho mỗi con sẽ được tính theo số ngày chăm sóc tối đa:

+ Con dưới 03 tuổi: tối đa 20 ngày làm việc.

+ Con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi: nghỉ tối đa 15 ngày (tính theo ngày làm việc).

– Khi cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, thời gian hưởng chế độ khi con ốm của cha hoặc mẹ sẽ được tính theo cá nhân. Theo đó, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ quy định sẽ tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày lễ, Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

– Khi người lao động có hai con trở lên dưới 07 tuổi bị ốm, thời gian hưởng chế độ sẽ được tính bằng thời gian thực nghỉ để chăm sóc con. Thời gian tối đa người lao động nghỉ việc trong năm cho mỗi con sẽ được tính theo số ngày nghỉ tối đa phía trên.

– Khi cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, tùy theo điều kiện để nghỉ việc luân phiên chăm sóc con ốm, thời gian tối đa hưởng chế độ trong năm của cha hoặc mẹ trong năm sẽ tính theo số ngày nghỉ tối đa.

– Khi cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, cùng đồng thời nghỉ việc để chăm sóc con ốm thì cả cha và mẹ đều được hưởng chế độ. Thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm trong năm của cha hoặc mẹ sẽ được tính theo số ngày nghỉ tối đa cho mỗi con.

Nói đơn giản hơn, người lao động khi nghỉ việc chăm con ốm sẽ được giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Số ngày nghỉ tối đa sẽ từ 15 – 20 ngày làm việc tùy thuộc vào tuổi của con.

4. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

4.1. Người lao động điều trị bệnh nội trú

Khi người lao động điều trị bệnh nội trú, hồ sơ cần chuẩn bị để được hưởng chế độ bao gồm:

– Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con cái dưới 07 tuổi. Trong trường hợp người tham gia BHXH tử vong tại nơi thăm khám, hồ sơ sẽ thay đổi sang bản sao giấy báo tử. Nếu giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện, cơ sở thăm khám cần bổ sung các giấy tờ khác liên quan thể hiện được thông tin này.

– Khi người lao động chuyển tuyến trong quá trình điều trị nội trú, người lao động cần bổ sung thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc chuyển viện.

4.2. Người lao động được điều trị bệnh ngoại trú

Khi người tham gia điều trị bệnh ngoại trú, hồ sơ cần chuẩn bị để được hưởng chế độ bao gồm:

– Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc được hưởng BHXH. Trong trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con, giấy chứng nhận nghỉ việc của cha hoặc mẹ sẽ là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của bác sĩ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian nội trú.

4.3. Người lao động hoặc con của người lao động thăm khám bệnh ở nước ngoài:

Khi con cái hoặc người lao động khám chữa bệnh ở nước ngoài, hồ sơ người tham gia cần chuẩn bị để được hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

– Bản sao có hiệu lực của bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do cơ sở nước ngoài cung cấp.

4.4. Đơn vị sử dụng lao động/ doanh nghiệp:

Để người lao động tham gia làm việc được hưởng chế độ ốm đau, phía doanh nghiệp cũng cần gửi hồ sơ chi tiết đến các cơ quan bảo hiểm liên quan. Hồ sơ cụ thể như sau:

– Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe, ốm đau (mẫu 01B-HSB).

Sau đây, chúng tôi xin cung cấp mẫu tham khảo 01B-HSB. Quý doanh nghiệp có thể xem qua và tải mẫu về phía bên dưới.

5. Quy trình hưởng chế độ ốm đau khi tham gia BHXH

Để được hưởng bảo hiểm xã hội khi ốm đau, người tham gia cần thực hiện đúng theo quy trình thủ tục như sau:

5.1. Soạn thảo và nộp hồ sơ

– Người lao động nộp hồ sơ trực tiếp cho doanh nghiệp, đơn vị sử dụng lao động.

– Doanh nghiệp tiến hành nộp hồ sơ cho cơ quan Bảo hiểm xã hội thông qua một trong các hình thức sau:

+ Giao dịch điện tử;

+ Dịch vụ bưu chính công ích;

+ Nộp trực tiếp tại cơ quan.

5.2. Doanh nghiệp/ người tham gia nhận kết quả

Sau khi nộp hồ sơ, phía cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ xem xét và tiến hành trả lại kết quả phản hồi. Khi đó:

– Doanh nghiệp nhận trực tiếp bản danh sách giải quyết hưởng chế độ tại cơ quan hoặc thông qua các hình thức kể trên. Đồng thời, nhận tiền trợ cấp của cơ quan BHXH để chi trả cho nhân viên tại doanh nghiệp.

– Người tham gia hưởng chế độ sẽ nhận được khoản trợ cấp thông qua các hình thức sau:

+ Thông qua tài khoản cá nhân;

+ Nhận trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội khi chưa nhận được tiền nhưng doanh nghiệp đã hoàn trả lại cho cơ quan.

+ Nhận trợ cấp trực tiếp tại doanh nghiệp theo lương tháng;

Trong trường hợp ủy quyền người khác nhận thay khoản trợ cấp, người lao động cần thực hiện theo đúng quy định tại “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc nộp trực tiếp bản chính Hợp đồng ủy quyền tại doanh nghiệp.

Vừa rồi, công ty dịch vụ Bảo hiểm xã hội đã chia sẻ về “chế độ ốm đau”. Hy vọng rằng, quý bạn đọc có thể hiểu rõ hơn về chế độ này. Đồng thời, thực hiện theo đúng thủ tục quy định của pháp luật để được hưởng quyền lợi. Nếu quý khách hàng có nhu cầu sử dụng dịch vụ Bảo hiểm xã hội, hãy liên hệ ngay với chúng tôi để được tư vấn nhanh chóng!